채무자 [채무자 성명]은(는) 채권자 [채권자 성명](으)로부터 위 금액을 [차용일] 차용하였으며, 아래와 같이 변제할 것을 확약합니다.

제1조 (변제기일) 채무자는 위 차용금을 [변제기일]까지 변제한다.

제2조 (이자) 본 차용금에 대한 이자는 없는 것으로 한다.

제3조 (변제방법) 채무자는 차용금을 채권자에게 직접 지급하거나 채권자가 지정하는 계좌로 입금하는 방법으로 변제한다.

제4조 (관할법원) 본 차용증에 관한 분쟁이 발생할 경우, 채권자의 주소지를 관할하는 법원을 합의관할법원으로 한다.