채권자(갑)와 채무자(을)는 아래와 같이 변제 사실을 확인하고 본 확인서를 작성한다.

제1조 (변제 사실 확인) 채무자(을)는 채권자(갑)에게 금전 차용에 따른 채무 중 금 0원정을 계좌이체으로 지급하였으며, 채권자(갑)는 이를 수령하였음을 확인한다.

제2조 (채무 전액 소멸 확인) 본 변제로써 위 채무 전액이 변제되었음을 확인한다.

제3조 (이의 없음 확인) 채권자(갑)와 채무자(을)는 본 변제확인서의 내용을 충분히 확인하고 자유로운 의사로 서명하며, 위 내용에 관하여 상호 이의가 없음을 확인한다.