발신인은 수신인과 체결한 ________________ 소재 부동산(임대차 기간: ________________부터 ________________까지)에 관한 임대차 계약의 임대인입니다.

임대차 기간 종료 후 수신인이 이 사건 목적물을 반환하였으나, 다음과 같이 임차 기간 중 발생한 훼손·변경 사항이 확인되었습니다. ________________

위 훼손·변경 사항은 임차인의 원상복구 의무(민법 제654조, 제615조) 범위에 해당합니다. 이에 발신인은 수신인에게 ________________까지 위 훼손·변경 부분을 원상복구하여 줄 것을 요구합니다.

원만한 해결을 바라며, 위 기한 내 성실한 이행을 부탁드립니다.