갑과 을은 아래 사건과 관련하여 다음과 같이 합의한다.

제1조 (사건 경위 및 합의 취지) [사건 내용]와(과) 관련하여, 을은 갑에 대하여 형사상 책임이 있음을 인정하고, 원만한 합의를 위해 본 합의서를 작성한다.

제2조 (합의의 완결성 확인) 갑과 을은 본 합의서의 내용을 충분히 이해하고 자유로운 의사로 서명하며, 합의 사항을 성실히 이행할 것을 확약한다.