발신인은 ________에서 ________________부터 현재까지 근무한 근로자입니다.

수신인은 ________________ 동안 발생한 임금 금 ________원을 정당한 이유 없이 지급하지 아니하였습니다.

이에 발신인은 수신인에게 ________________까지 위 미지급 임금 합계 금 ________원을 지급하여 줄 것을 최고합니다. 근로기준법 제36조, 제43조에 따라 임금은 퇴직 후 14일 이내 및 매 임금 지급기일에 지급되어야 합니다.

위 기한까지 지급이 이루어지지 않을 경우, 발신인은 지체 없이 고용노동부 진정·신고 및 민사소송를 포함한 법적 조치를 취할 것임을 알려드립니다.

원만한 해결을 바라며, 위 기한 내 성실한 이행을 부탁드립니다.