작성인은 ________에서 ________________부터 현재까지 재직 중 근무하였으며, 이 기간 동안 약정 월급 금 ________원의 근로계약을 맺고 성실히 업무를 수행하였습니다.

위 사업장은 ________________ 동안 발생한 임금 금 ________원을 지급하지 아니하였습니다.

체불이 발생하게 된 경위는 다음과 같습니다. ________________

이에 작성인은 위와 같은 임금체불 사실을 고용노동부에 신고하기 위하여 본 경위서를 작성합니다.

위 경위서를 작성하여 제출합니다.